足踩踏

　　王晓宁

　　50岁的王先生是一名企业白领，平时工作忙碌，业余时间喜欢打羽毛球。最近几个月，他的右肩逐渐出现隐痛，起初以为是运动后的肌肉疲劳，并未在意。然而症状日益加重，穿衣时手臂难以抬高、洗头时肩膀仿佛被“卡住”，甚至夜间翻身也会被疼醒。王先生觉得可能是得了肩周炎，毕竟身边好几个朋友都有类似毛病。他忍着疼痛，尝试热敷和按摩，但情况并没有好转，甚至感觉肩膀的力量也在减弱。最后，他来到医院就诊。医生仔细检查后告诉他：“你的情况不像肩周炎，更可能是肩袖破裂。”

　　肩袖破裂是什么毛病？其实，虽都是“肩膀疼”，但治疗大不同。

　　“起重机”磨损，两大损伤登场

　　首先来说说肩关节的构造。肩关节可谓人体最灵活的关节之一，堪称人体最灵活的“机械臂”，主要由骨骼、肌肉和韧带构成。肩关节就像一个“起重机”，肩胛骨和肱骨头就像起重机的钢筋吊臂，负责支撑作用；肌肉和韧带就像“传送带”，负责牵拉钢筋吊臂的抬升。肩关节周围的肌肉和韧带，就构成了肩关节的“肩袖”。人体的肩袖是一个非常精密的结构，主要由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌构成，这四组肌肉紧密包绕着肱骨头，从而使肩关节灵活地上下抬举、前后活动。

　　不过，肩关节这台“起重机”不可能永葆活力，随着人的年龄增长，这台“起重机”会出现磨损和老化，最常见的两个疾病就是肩周炎和肩袖损伤。两者既有关联，也有区别。

　　肩周炎，也叫“冻肩”或“粘连性肩关节囊炎”，俗称“五十肩”，好发于五十岁左右的人群。这是一种复杂的慢性炎症性疾病，发病与年龄、慢性劳损、外伤、制动、全身性疾病等多种因素有关。肩周炎就像起重机的轴承缺乏“机油”一样，随着肩关节内的慢性炎症加重，关节囊增厚粘连，肩关节的活动受限，伴随着活动后的关节疼痛不适。

　　肩袖破裂的病因可归纳为“急性创伤”与“慢性劳损”两类。急性创伤包括摔倒时肩部直接撞击地面、运动中的强力牵拉，或突发性暴力冲击，可能导致肌腱瞬间断裂。慢性劳损则常见于需要频繁完成“过头动作”的职业或运动人群，比如游泳运动员、羽毛球爱好者、常年家务工作人群，肩袖肌腱在长期反复摩擦中逐渐磨损，最终超出代偿极限而发生破裂。这一过程可形象理解为起重机传动带的失效机制。无论是突发的外力冲击，还是经年累月的机械磨损，都会导致“传动带”肩袖肌腱出现裂痕甚至断裂，进而引发肩关节疼痛、活动受限及力量下降等连锁反应。

　　分清两类疼痛，对症治疗跟进

　　肩周炎的典型症状是肩膀持续疼痛和活动受限。这类肩部疼痛通常为持续性钝痛，夜间疼痛可能加剧，严重影响睡眠质量。

　　这类疼痛范围呈弥漫性，可能放射至上臂但不超过肘关节，活动受限表现为多个方向的肩部活动均受到限制。比如难以将手举过头顶、后背，手够不到对侧肩胛骨等。很多患者的肩膀逐渐变得像被“冻住”一样，连日常动作都很困难。随着病情发展，肩部肌肉还可能出现萎缩。

　　肩袖破裂的疼痛则更具有“特定性”，比如当手臂外展或上举到60度至120度时，疼痛会明显加剧，但超过这个角度后可能又会缓解，形成所谓的“疼痛弧”。

　　此外，肩袖破裂的患者往往会有肩部无力的感觉，尤其在外展和外旋时，甚至连端碗、拧毛巾这样的动作都变得费劲。与肩周炎不同，肩袖破裂初期活动受限可能并不明显，但随着病情发展，活动受限也会逐渐加重。

　　肩袖损伤和肩周炎有些时候疼痛比较相似，因此需要医生专业的体格检查和影像学检查。例如在体格检查方面，肩周炎患者的肩膀活动度普遍受限，不管往哪个方向活动都会疼。肩袖破裂的患者，在进行肩袖相关的特殊体格检查时，如空杯试验、落臂试验等，可能会出现明显的无力感或剧痛。

　　影像学也是区分两者的重要手段。针对肩周炎，关节造影既往是肩周炎诊断的“金标准”，如今正被无创的MRI和超声检查替代，不过在评估肩关节囊容积变化方面，关节造影对肩周炎诊断仍具特殊价值，比如，正常肩关节囊容量约28毫升至35毫升，冻结肩患者仅能注入5毫升至10毫升的造影剂。肩周炎的MRI可能显示关节囊增厚、积液、组织粘连等。

　　对肩袖损伤而言，普通X线摄片对肩袖损伤诊断价值有限，但能排除骨性结构异常；超声检查已成为首选筛查手段，可动态观察肌腱滑动情况，准确率可达85%以上。当然，MRI能清晰显示肌腱撕裂部位和程度，对肩袖损伤的诊断具有不可替代的价值。

　　分清的目的，就是为了接下来推进不同的治疗方案。

　　肩周炎的治疗以保守治疗为主，关键是要“动起来”，逐步恢复肩关节的活动度。早期可以通过休息、热敷、理疗等缓解疼痛，同时配合爬墙运动、体后拉手等康复训练，避免关节粘连。部分患者需要麻醉下手法松解肩关节或关节镜下肩关节清理才能恢复正常。

　　肩袖破裂的治疗则需要根据破裂的程度和患者具体情况来决定。如果是轻度撕裂，可以先尝试保守治疗，如休息、物理治疗和药物治疗。但如果是较严重的撕裂，特别是影响日常活动时，往往需要手术修补，如微创关节镜下肩袖修补术，术后还需系统的康复训练，帮助恢复肩部功能。

　　可见，两者治疗策略的目标很不同，分清到底是哪类情况，有助于施行适合的治疗方案，而不是采取“南辕北辙”的方案，或延误最佳干预期。读者朋友在分清两类疼痛的同时，别忘了多加注意肩膀的使用和保护。

　　(作者为上海交通大学医学院附属瑞金医院主任护师)